18 de outubro de 2019

Cirurgia do Joelho

O Instituto do Joelho de Sorocaba teve início por ação do Prof. Dr. Eduardo Álvaro Vieira (in memorian), que foi um dos pioneiros da cirurgia do joelho e da artroscopia no Brasil na década de 1970.

Em 1983 inaugurou o Instituto do Joelho de Sorocaba, que desde então busca o propósito idealizado de fazer prevalecer os ideais científicos e humanos e é desde então uma referência no tratamento das lesões do joelho em Sorocaba e região.

Perguntas Frequentes

Articulação do joelho, tipos de articulação, ligamentos do joelho, cartilagem menisco e membrana sinovial

O que é articulação?

Articulação ou junta é a união entre dois ossos. Existem vários tipos de juntas, que tem estruturas diferentes. Quando são unidas por tecido conjuntivo fibroso são chamadas de sindesmoses e por tecido cartilaginoso são chamados de sincondrose. Existem outros tipos de articulação mas a mais comum, mais importante são as diartroses.

O que é uma diartrose?

Diartroses são articulação que permitem movimentos mais amplos e mais complexos. Em geral uma diartrose articula dois ou três ossos revestidos por cartilagem, permitem movimentos em 2 ou 3 planos e são revestidas pela cápsula articular, que forma uma cavidade e possui ligamentos, que dão estabilidade membrana sinovial e algumas tem menisco. Como exemplo temos as articulações do joelho, quadril, tornozelo, punho e quase todas as demais articulações que nós lembramos são diartrodiais também.

Existem tipos diferentes de diartrose?

Cada articulação tem uma peculiaridade diferente.

Articulação plana tem uma superfície plana ou ligeiramente curva, não tendo um eixo de movimento. São exemplos as articulações entre os ossos cuneiformes do pé.

Em gínglimo, que é como se fosse uma polia, que permite o movimento de flexão e extensão. Um exemplo é o do cotovelo. Alguns livros citam o joelho como um gínglimo também. Nós veremos mais adiante que o joelho é de fato mais complexo que um gínglimo.

Trocóide é cilíndrica, uniaxial, em pivô, em torno de um osso e o exemplo é o da articulação radio-ulnar proximal.

Elipsóide tem superfícies discordantes, uma côncava e outra convexa e com raios desiguais. O contorno da articulação se assemelha a uma elipse, permite maior liberdade de movimento. Exemplo: articulações metacarpofalângicas

Selar: Em forma de sela, exemplo a articulação trapéziometarcarpiana, no polegar

Esferóide: uma superfície articular semelhante a uma taça se articula com uma esfera. Articulação tipo “ball and socket”. Tem como exemplos a articulação do quadril e do ombro.

E articulação do joelho?

A articulação do joelho tem uma complexidade por estar no meio do membro inferior e ser responsável pela impulsão, pela estabilidade da marcha e de mesmo assim ter grande mobilidade. O joelho é uma diartrose típica que articula três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, que são recobertos por cartilagem.

Que tipo de articulação o joelho é?

Não é uma dobradiça ou gínglimo porque ela permite um movimento bem mais complexo do que apenas a flexão e a extensão. É uma articulação condilar ou gínglimo complexo já que cada um dos compartimentos, o femoropatelar e o femorotibial medial e lateral atuam como se fossem articulações diferentes. Então além da flexão e extensão, permite os movimentos, ainda que controlados de rotação medial e lateral, de adução e abdução, translação anterior e posterior, medial e lateral e compressão e distração. Ou seja, seis graus de liberdade de movimento.

Veja só: se o movimento do joelho ao dobrar fosse só de rolamento…..

…….o fêmur perderia a sua relação com a tíbia e se deslocaria para trás da tíbia.

Se o movimento fosse só de deslizamento…………

….. o movimento ficaria mais restrito.

Mas o movimento envolve de forma harmônica tanto o rolamento quanto o deslizamento.

Nisso está toda a complexidade do joelho?

Não é só isso. Lembre que o joelho é uma articulação central do membro inferior. Ela não é uma junta tipo bola-soquete, como a do quadril, que tem uma estabilidade óssea intrínseca. Apesar da congruência que existe entre os óssos, a estabilidade é  dada principalmente pelos ligamentos, pela cápsula e pelos músculos periarticulares e pelas expansões tendíneas desses músculos.

Quais são então os ligamentos do joelho?

Acho que alguém pode passar uma vida estudando esta articulação e ainda haveria de aprender. Então simplificar neste caso, pode não ser uma boa ideia. Por exemplo, quando se diz que os ligamentos do joelho são os dois cruzados, o colateral medial e o colateral lateral.

Será que são só esses ligamentos? Com certeza não. Apesar de ser didático, há muito mais complexidade e já conhecemos muito mais do que isso. Então poderíamos falar de um complexo ligamentar medial, um complexo ligamentar lateral e os ligamentos cruzados.

Ok. Então fale sobre o complexo ligamentar medial.

Do lado medial ou interno do joelho a cápsula articular tem espessamentos e recebe as inserções distais dos músculos da coxa. Como o lado medial recebe contribuições capsulares e ligamentares do músculo semimembranoso, este lado é chamado do canto do músculo semimembranoso. Em tese de doutorado apresentada em 1980, o Prof.Dr. Eduardo Alvaro Vieira, fundador do Instituto do Joelho de Sorocaba conseguiu demonstrar que esse músculo apresentava 3 inserções distais, o fascículo direto, o ligamento poplíteo oblíquo e o fascículo posteromedial.

Então de forma sucinta o complexo medial, ou melhor, o complexo quádruplo medial envolve o ligamento colateral medial, suas camadas superficial e profunda; as inserções distais do músculo semimembranoso; os tendões da pes anserina ou pata de ganso, sartório, grácil e semitendíneo e o espessamento posteromedial da cápsula, também conhecido como ligamento oblíquo posterior.

E do lado lateral?

Se do lado medial, pela sua preponderância, chamamos complexo do músculo semimembranoso, no lado lateral onde músculo poplíteo é preponderante é chamado de canto do músculo poplíteo. Esse músculo tem uma origem distal e as inserções dele são proximais. Na maioria dos livros de anatomia você poderá ver que a inserção do poplíteo é no fêmur. Em tese apresentada em 2005 à Universidade Federal de São Paulo, demonstramos que o músculo poplíteo possui inserções não só no fêmur, mas também na cabeça da fíbula e também por meio de uma inserção meniscocapsular.

Os livros clássicos de cirurgia do joelho descrevem o complexo quádruplo lateral composto pelo ligamento colateral fibular, o tendão poplíteo, o complexo arqueado e o trato iliotibial. Em nossa tese “ESTUDO ANATÔMICO DAS INSERÇÕES PROXIMAIS DO MÚSCULO POPLÍTEO E DO LIGAMENTO ARQUEADO – CONSIDERAÇÕES SOBRE A TERMINOLOGIA ANATÔMICA” demonstramos que o ligamento arqueado, que em alguns artigos é chamado de ligamento popliteofibular, nada mais é do que a inserção fibular do musculo poplíteo tão negligenciado pelos livros anatômicos.

O trato iliotibial é um capítulo a parte e foi motivo de um estudo nosso, publicado na revista Arthroscopy em 2007. Por meio de dissecções anatômicas evidenciamos as camadas dessa estrutura e as suas inserções. Além de ajudar na estabilização lateral da patela, o Trato Iliotibial possui uma inserção na tíbia perto do tubérculo lateral da tíbia (tubérculo de Gerdy) chamada de camada capsulo óssea, que é na verdade o ligamento anterolateral do joelho.

Como são os ligamentos cruzados?

Os ligamentos cruzados são assim chamados por se cruzarem, formando assim o pivot central do joelho.

O ligamento cruzado anterior tem suas fibras partindo da região anterior da tíbia, sendo que suas fibras mais laterais partem da inserção do menisco lateral e partindo em direção posterior e lateral irá se fixar no parede posteromedial do côndilo femoral lateral.

O Ligamento cruzado posterior parte da região posterior da tíbia, um pouco abaixo da margem articular e se insere na região anterolateral do côndilo femoral medial. Ele possui quase duas vezes a espessura do ligamento cruzado anterior.

Ambos os cruzados são estabilizadores potentes da translação anterior, no caso do LCA e da translação posterior do LCP, mas também tem importante função na estabilização rotacional e em varo e valgo. Mais a diante veremos os mecanismos de lesão dessas estruturas, sua consequência e as formas possíveis de reconstrução

O que são os meniscos?

São estruturas compostas por fibrocartilagem e que aumentam a congruência da articulação. Possuem cerca de 10 a 12 cm de extensão e altura media de 6 mm para o medial e 8 mm para o lateral. O medial tem o formato da letra C e o corpo posterior dele é o mais espesso.

Meniscos medial e lateral, observe que o medial tem o corno anterior mais fino e o posterior mais espesso, enquanto que o menisco lateral tem espessuras simétricas dos seus cornos anterior e posterior

O lateral tem o formato da letra O. Se fizermos cortes frontais os meniscos tem um aspecto de cunha ou triangulo, sendo que a parte próxima a capsula é a base desse triângulo e a parte mais articular o ápice do triângulo .

Os meniscos e conectam a outras estruturas, à cápsula articular suas inserções na área intercondilar anterior e posterior da tíbia, na região anterior os meniscos se unem pelo ligamento intermeniscal transverso. Eles se ligam ao ligamento colateral tibial ao tendão poplíteo, ao musculo semimembranáceo e ao ligamento cruzados posterior por meio dos ligamentos menisco femorais de Humphrey e Wrisberg.

O que é membrana sinovial?

A Membrana Sinovial recobre toda a articulação do joelho e as suas funções são: manter a estabilidade articular, produzir o liquido sinovial, produzir nutrientes para a cartilagem, fagocitose e depuração, regeneração, regular a passagem de proteínas e lipídeos para a cavidade articular, da sensibilidade a articulação.

O Liquido Sinovial normal é um dialisado ou ultrafiltrado do plasma acrescido de mucina, composto de ácido hialurônico polimerizado, que é o responsável pela viscosidade do líquido sinovial. A viscosidade do líquido sinovial chamou a atenção dos pesquisadores que consideraram que seria um lubrificante primário da articulação. De fato uma articulação sem líquido sinovial, seca (in vitro, ou seja em pesquisa) possui 14 vezes mais atrito (coeficiente de fricção) do que uma articulação que contém líquido sinovial.

O que é gota?

É uma alteração metabólica que se manifesta por crises inflamatórias agudas e recorrentes nas articulações devido ao depósito de cristais de urato no líquido sinovial. O ácido úrico é resultado da degradação de uma substância chamada purina, presente em grande quantidade em alimentos ricos em proteínas.

Caracteristicamente, a gota se manifesta com crises no hálux (dedão do pé), no tornozelo, no joelho e outras articulações. É referida como uma dor lancinante (muito forte) e aguda, acompanhada de aumento de temperatura e calor local.

No joelho pode se manifestar com derrame articular (água no joelho).

O que é água no joelho?

É também conhecido como derrame articular. Que é a presença de uma quantidade de líquido sinovial maior que o normal. De maneira geral é de causa inflamatória e decorrente da presença de algum tipo de patologia articular. Pode ocorrer devido a um problema reumatológico, como artrite reumatoide, a gota, mas também em problemas articulares mecânicos como as lesões do menisco, da cartilagem ou dos ligamentos ou da própria artrose. Deve ser considerado como um problema a presença de líquido dentro da articulação, uma vez que a articulação normal produz uma quantidade mínima do líquido articular que é suficiente para a lubrificação da articulação. Quando há uma grande quantidade de líquido, este é decorrente de um processo inflamatório e a causa subjacente deve ser investigada

Artrose do joelho, viscossuplementação, infiltração no joelho, ácido hialurônico, glicosamina, condroitina, colágeno, UCII, medicamentos fitoterápicos, anti-inflamatórios não hormonais, fisioterapia, deformidades do joelho, varo e valgo, artroscopia, osteotomia, artroplastia total do joelho.

O que é osteoartrose?

Osteoartrite ou Osteoartrose ou simplesmente Artrose ou também Doença Articular Degenerativa é uma doença degenerativa (desgaste) da cartilagem articular associada a alterações hipertróficas do osso subjacente à cartilagem.

O joelho é a segunda articulação mais acometida pela artrose após as articulações das mãos. No joelho, por ser uma articulação de carga, além da dor, a dificuldade para a locomoção e as deformidades podem ocorrer ao longo do tempo.

O que é a cartilagem e o que acontece com ela na osteoartrite?

A Cartilagem é o tecido que reveste as extremidades dos ossos, onde eles se articulam (juntas ou articulações. Esse tecido permite que o movimento das articulações ocorra de forma harmônica, com o mínimo de atrito. Quando ocorre a degeneração (desgaste) da cartilagem, a função de uma determinada articulação é alterada, levando às deformações comuns na osteoartrite.

Como é composta a cartilagem?

A Cartilagem hialina é a mais comum dentre as cartilagens (as outras são a fibrocartilagem e a cartilagem elástica). Ela tem uma aparência vítrea, brilhante e compõe as cartilagens costais, do aparelho respiratório, das placas epifisárias (por onde os ossos longos crescem), o esqueleto fetal que será finalmente substituído por tecido ósseo e a cartilagem articular.

A Cartilagem articular é um tecido muito precioso porque em geral sua regeneração é limitada. Ela recobre os ossos que se articulam para formar a articulação sinovial. A espessura da cartilagem varia de acordo com cada articulação. No joelho, ou seja, na tíbia proximal e no fêmur distal tem entre 2 e 4 mm de espessura e na patela pode chegar a 5 mm. Esse tecido especial, que é a cartilagem é o que em último caso permite o rolamento, o deslizamento, a rotação automática e o movimento harmônico da articulação do joelho.

Como é formada a cartilagem articular?

A cartilagem hialina é formada pelas células, que são os condrobastos e os condrócitos e pela matriz extracelular. A estrutura da matriz é composta 75% de água, do peso seco, que são os 25% restantes, é composta de fibrilas colágenas e glicosaminoglicanos, e entre eles sulfato de condroitina, queratan sulfato e ácido hialurônico. Os condroblastos e condrócitos são responsáveis pela produção dos componentes dessa matriz

O que é ácido hialurônico?

Também chamado de hialuronan ou hialuronato é a única cadeia de glicosaminoglicanos (GAG) que não está ligada a um núcleo proteico. Está presente na pele, em certos líquidos corpóreos como o líquido sinovial e na cartilagem hialina. Nos últimos 15 anos, estudos mostraram que a molécula do Ácido Hialurônico promove melhoria do ambiente fisiológico de uma articulação com artrose, restaurando sua viscoelasticidade, reduzindo a fricção e melhorando a mobilidade. Como o ácido hialurônico é o componente mais importante do líquido sinovial para aumentar sua viscosidade, o tratamento com ácido hialurônico e seus similares é chamado de Viscossuplementação.

O que é infiltração articular?

É a injeção com medicamentos dentro de uma articulação com o objetivo de reduzir a dor, o processo inflamatório ou no tratamento da artrose. No joelho, vários medicamentos podem ser usados com este objetivo.

A infiltração articular com ácido hialurônico ou hilano (viscossuplementação) é um procedimento simples, rápido, muito pouco doloroso e tem bons resultados a curto e médio prazo. Entre os efeitos observados com a utilização do Ácido Hialurônico nas articulações estão a redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pela artrose; diminuição da inflamação da membrana sinovial (sinovite); estímulo da produção do  Ácido Hialurônico endógeno; estabilização da matriz cartilaginosa; estímulo à produção de células cartilaginosas e do colágeno tipo II e a melhora da dor.

Quem pode ser submetido à Viscossuplementação?

Pessoas com dores articulares crônicas com pouca melhora com o tratamento conservador (fisioterapia, modificação de atividade, perda de peso, anti-inflamatórios não-esteróides e analgésicos) e que não tenham indicação para o tratamento cirúrgico.  E também pode ser usada em pessoas que têm indicação para uma cirurgia, mas que têm alguma contra-indicação ao tratamento cirúrgico.

Quais medicamentos (remédios) podem ser usados para o tratamento da artrose?

Podem ser usados analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais, os glicocorticoides, os medicamentos chamados condroprotetores como a glicosamina, a condroitina, o colágeno hidrolisado, o colágeno não hidrolisado e a diacereína e os fitoterápicos como os arpagosídeos, a cúrcuma e os saponificáveis de abacate e soja.

O que é glicosamina e condroitina?

São componentes químicos que fazem parte da estrutura da cartilagem articular. Também são medicamentos que têm sido usados como coadjuvante no tratamento da doença degenerativa, que é a osteoartrose. Quando bem indicadas podem reduzir a necessidade do uso de analgésicos e anti-inflamatórios. No entanto não ficou comprovado ainda que o uso desses medicamentos retarda ou tenha o poder de reverter a osteoartrose. Algumas glicosaminas são sintéticas e outras tem origem animal (crustáceos).

O que é colágeno, colágeno hidrolisado, colágeno tipo II, UCII?

O colágeno é uma proteína fibrosa. A molécula básica é chamada de tropocolágeno. É formada por 3 cadeias polipeptídicas enroladas em forma de hélice. A sua função já dissemos é resistir à tração e dar sustentação. Como 75 % do peso seco da cartilagem é formado por fibrilas colágenas, essa estrutura molecular é muito importante na sustentação da cartilagem.

A suplementação de colágeno hidrolisado visa oferecer ao tecido uma maior quantidade dessa estrutura, que estando disponível pode facilitar a produção de matriz colágena pelo condrócito. O colágeno hidrolisado é oferecido em forma de pó para diluição em água ou outras bebidas. Diferentemente, o colágeno não hidrolisado (UCII) não é absorvido pela mucosa intestinal e o mecanismo de ação teorizado é de que a presença dessa estrutura estimularia os órgão linfóides intestinais (placa de Peyer) a reconhecer essa estrutura e reduzir reações inflamatórias (imunogênicas) nas articulações, reduzindo a reação inflamatória à degradação da cartilagem e consequentemente do colágeno presente em quadros artrósicos. Essa redução da resposta inflamatória diminui a necessidade do uso de anti-inflamatórios e analgésicos devido à melhora da dor. Também não ficou comprovado ainda que o uso desses medicamentos retarde ou tenha o poder de reverter a osteoartrose. Lembrando que tanto o colágeno hidrolisado quanto o UCII são de origem animal.

O que são medicamentos fitoterápicos? Fale sobre alguns deles

São medicamentos derivados de plantas que têm-se comprovados efetivos no tratamento de algumas patologias articulares como a inflamação, a dor crônica e a artrose. Como exemplos os medicamentos mais comumente utilizados são os arpagosídeos (arpagophitum procubens), a Curcuma (Curcuma longa) e os derivados insaponificáveis de abacate e soja (piascledine)

O que são Anti-inflamatórios não esteroides ou Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)?

Anti-inflamatórios são um grupo de medicamentos que têm em comum a propriedade de inibir uma importante enzima da cascata da inflamação chamada cicloxigenase, diminuindo os metabólitos que causam a dor e o processo de inflamação. São medicamentos eficazes na diminuição da dor e da inflamação na fase aguda, podendo ser usados por poucos dias, devendo ser evitado para o tratamento da dor crônica como por exemplo nas pessoas com artrose. Entre os riscos e efeitos colaterais existe a possibilidade de desenvolver gastrite ou úlcera ou mesmo levar a insuficiência renal devido à toxicidade renal. Por isso deve ser usado com muito critério por um período curto de tempo.

O que são glicocorticoides?

São potentes anti-inflamatórios que bloqueiam uma importante enzima da cascata da inflamação chamada Fosfolipase A2 e por consequência diminue a dor e a inflamação. Devem ser usados com muito critério pelo risco de úlcera e gastrite e o uso prolongado pode levar a retenção de líquido, hipertensão arterial, ganho de peso, diabetes entre outros. Também devem ser usados com muito cuidado nos pacientes crônicos

A fisioterapia funciona no tratamento da artrose do joelho?

Sim, a fisioterapia tem várias vantagens no tratamento da artrose do joelho. Com o uso de meios físicos como o ultrassom, ondas curtas, TENS e outros é possível melhorar a dor e diminuir a inflamação além de manter e fortalecer os músculos próximos à articulação e o desenvolvimento de reflexos (propriocepção). Mesmo naqueles pacientes que serão submetidos a cirurgia, o tratamento fisioterápico melhora a recuperação pós-cirúrgica.

E quais as deformidades que podem ocorrer na articulação do joelho?

Três deformidades são mais comuns nos joelhos, o joelho varo, o joelho varo e o joelho flexo. O joelho varo é quando as pernas ficam arqueadas, o joelho valgo é quando as pernas parecem formar juntas a letra X, ou seja a deformidade que faz com que quando os joelhos estão juntos, os pés ficam afastados. O joelho flexo acaba acometendo a parte mais da frente e é quando os joelhos trabalham com algum grau de flexão, não conseguindo esticar completamente

Existe tratamento para essas deformidades?

Sim, em casos iniciais pode-se indicar palmilhas corretivas ou mesmo o tratamento com fisioterapia. Em alguns casos pode ser indicada a cirurgia corretiva chamada osteotomia.

O que é osteotomia?

Osteotomia é um procedimento cirúrgico que visa a correção de uma deformidade existente com um corte no osso e que por meio de cunhas podem corrigir a deformidade existente. De maneira geral, a osteotomia é uma cirurgia que corrige o alinhamento do membro. Como as deformidades do paciente com artrose do joelho podem acelerar a sua evolução, a correção dessas deformidades por meio de osteotomias pode melhorar os sintomas e atrasar a evolução da artrose do joelho.

A artrose do joelho varo acomete o compartimento mais medial ou interno do joelho, porque a carga do membro inferior acaba caindo mais nesse compartimento e por isso a correção é feita na tíbia. A artrose do joelho valgo, mais caracteristicamente incide sobre o compartimento lateral, já que neste caso a linha de carga do membro inferior passa lateralmente ao centro da articulação do joelho. De maneira geral, as correções das deformidades em valgo são feitas no fêmur. Mas há exceções.

O que é Artroplastia?

É uma cirurgia que visa restaurar os movimentos de uma articulação e a função dos músculos e ligamentos dessa articulação. As artroplastias de substituição se utilizaram de implantes que visavam substituir mecanicamente uma articulação começaram a ser implantadas na década de 1960 no quadril e na década de 1970 no joelho. Enquanto que Charnley foi um dos pioneiros da artroplastia do quadril, Insall é considerado um dos pioneiros na artroplastia de substituição dos joelhos. Como esses implantes substituem de fato uma articulação eles são chamados de próteses.

Quais os objetivos de uma Artroplastia?

Os objetivos de uma artroplastia são aliviar a dor, corrigir deformidades existentes e propiciar movimentos da articulação com estabilidade. As artroplastias totais, quando implantadas corretamente alcançam excelentes resultados tanto a curto como a longo prazo comprovados em estudos científicos.

Quando está indicada uma artroplastia ou prótese?

A Artroplastia ou prótese total está indicada em pacientes portadores de uma articulação artrítica (com osteoartrose), dolorosa, com ou sem deformidade ou restrição do movimento e que não responde ao tratamento conservador, seja ele fisioterapia, medicamentos, mudança de atividades, etc.

Quando está contra-indicada uma artroplastia ou prótese?

As próteses articulares estão contra-indicada na vigência de uma infecção articular ou próxima à articulação e em situações peculiares de cada articulação como na ausência da função muscular do quadríceps no joelho. Também aqueles pacientes que possuam alguma doença ou condição clínica que impeça a cirurgia ou a anestesia. Antigamente se dizia que as artroplastias deveriam ser feitas em pacientes após os 60 anos. No entanto, quando há indicação devido à dor e à perda da função articular, pode ser realizada faixas etárias mais jovens. Tanto a idade avançada quanto a obesidade mórbida não são impedimentos para a realização de próteses articulares.

Como é feita uma artroplastia total (prótese) do joelho?

Após a realização de uma incisão anterior, exposição da articulação do joelho e a utilização de guias especiais são realizados os cortes ósseos que fazem com que a articulação se adapte ao implante escolhido com o tamanho, medido antes e durante a cirurgia, mais adequado ao tamanho do joelho. Durante a cirurgia são preservados os ligamentos colaterais que juntamente com o desenho da prótese dão a estabilidade e permitem o movimento articular. Nenhuma prótese, no entanto, consegue reproduzir todas as funções do joelho normal como o movimento de rolamento/deslizamento ou a rotação automática. Mas o design e as propriedades das próteses têm evoluído bastante e permitem uma função bem próxima ao normal com boa satisfação por partes dos pacientes operados.

Qual o tempo de cirurgia e de internação na artroplastia total do joelho?

Geralmente, o tempo de cirurgia é de aproximadamente 1 hora e 30 minutos e o tempo de internação é de 2 dias. Como a mobilização precoce é muito importante, a fisioterapia e a marcha com andador deve ser iniciada no primeiro ou no segundo dia de pós-operatório com o auxílio de um andador. Não há necessidade de ficar restrito ao leito, podendo sentar-se numa poltrona ou ir ao banheiro já no primeiro dia após a cirurgia

Quais as possíveis complicações de uma artroplastia total (prótese) do joelho?

As complicações que podem ocorrer são: a infecção, a instabilidade e a soltura. No entanto, os índices de complicações são considerados baixos e na maioria das vezes podem ser tratados.

Depois de uma artroplastia há necessidade de acompanhamento?

Sim, após os retornos normais do primeiro semestre após a cirurgia, deve-se fazer o acompanhamento anual com radiografias e avaliação clínica da prótese.

O que são os ligamentos cruzados?

Os ligamentos cruzados são assim chamados por se cruzarem, formando assim o pivot central do joelho.  São ligamentos que ficam dentro da articulação, portanto intra-articulares, mas extrassinoviais, já que são envolvidos pela membrana sinovial dentro do joelho.

O ligamento cruzado anterior tem suas fibras partindo da região anterior da tíbia, sendo que suas fibras mais laterais partem da inserção do menisco lateral e partindo em direção posterior e lateral irá se fixar no parede posteromedial do côndilo femoral lateral.

O Ligamento cruzado posterior parte da região posterior da tíbia, um pouco abaixo da margem articular e se insere na região anterolateral do côndilo femoral medial. Ele possui quase duas vezes a espessura do ligamento cruzado anterior.

Ambos os cruzados são estabilizadores potentes da translação anterior do joelho, no caso do LCA e da translação posterior do LCP, mas também tem importante função na estabilização rotacional e em varo e valgo.

O que são os meniscos?

São estruturas compostas por fibrocartilagem e que aumentam a congruência da articulação. Possuem cerca de 10 a 12 cm de extensão e altura media de 6 mm para o medial e 8 mm para o lateral. O medial tem o formato da letra C e o corpo posterior dele é o mais espesso.

Meniscos medial e lateral, observe que o medial tem o corno anterior mais fino e o posterior mais espesso, enquanto que o menisco lateral tem espessuras simétricas dos seus cornos anterior e posterior

O lateral tem o formato da letra O. Se fizermos cortes frontais os meniscos tem um aspecto de cunha ou triangulo, sendo que a parte próxima a capsula é a base desse triângulo e a parte mais articular o ápice do triângulo .

Os meniscos e conectam a outras estruturas, à cápsula articular suas inserções na área intercondilar anterior e posterior da tíbia, na região anterior os meniscos se unem pelo ligamento intermeniscal transverso. Eles se ligam ao ligamento colateral tibial ao tendão poplíteo, ao musculo semimembranáceo e ao ligamento cruzados posterior por meio dos ligamentos menisco femorais de Humphrey e Wrisberg.

Como ocorrem as lesões do ligamento cruzado anterior? Como ocorrem a lesão do ligamento cruzado posterior?

De modo geral, as lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem após um evento traumático bastante específico, uma entorse. Essa entorse ocorre durante a prática desportiva como no futebol, basquete, vôlei, esqui, mas pode ocorrer após atropelamentos ou outros acidentes de trânsito. Com contato direto ou sozinho. Esta entorse geralmente é muito dolorosa e incapacitante. Em muitos casos, o paciente procurará o atendimento de emergência e as radiografias não costumam apresentar qualquer alteração. Se a lesão não for diagnosticada na fase inicial, geralmente ocorre uma melhora da dor, do inchaço e da amplitude de movimento após algumas semanas. Alguns pacientes chegam a tentar a voltar a praticar esportes e percebem que o joelho não é mais confiável e percebem que há uma instabilidade. Em muitos casos, após falseios repetidos, a pessoa procura o ortopedista e o diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado anterior é estabelecido.

Já as lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) ocorrem em acidentes de maior energia como acidentes de moto, atropelamentos ou num acidente de carro quando a perna se choca contra o painel do veículo. Mas pode ocorrer em entorses desportivos mais graves, porém com maior grau de energia do que o do LCA.

Quais os sintomas e sinais da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)?

Sintomas de insegurança no joelho, episódios de falseio ao fazer movimentos de mudança de direção, que são muito comuns na prática de alguns esportes como o futebol. A dor pode ocorrer após os falseios, mas pode ocorrer quando há lesões associadas como as lesões do menisco e da cartilagem articular. O exame físico ortopédico bem feito pode dar o diagnóstico da lesão com bastante precisão por meio de manobras que evidenciam a falta do LCA, sejam pela maior anteriorização da tíbia em relação ao fêmur como nas manobras de Lachman ou da gaveta anterior ou nas manobras que evidenciam a instabilidade rotacional como o Pivot-shift.

Quais exames podem ser pedidos para o paciente com suspeita de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)?

A radiografia simples na fase aguda geralmente é normal, mas é importante para descartar lesões capsulo-ósseas. A ressonância magnética é de grande valia para o diagnóstico das lesões do ligamento cruzado anterior, mas principalmente para avaliar lesões associadas de outros ligamentos como o ligamento colateral medial, do ligamento anterolateral do joelho e do canto pósterolateral, lesões meniscais, lesões da cartilagem, edema ósseo entre outras, o que é de grande valia para o planejamento do tratamento cirúrgico.

Ocorre derrame articular ou água no joelho nas lesões do ligamento cruzado anterior (LCA)?

Em pacientes com lesão aguda do LCA, após a primeira entorse é muito comum que o joelho fique inchado rapidamente, logo após a entorse. Isso se explica por ser o ligamento bastante vascularizado e sua ruptura leva a um extravasamento de sangue para dentro da cavidade articular. A esse extravasamento dá-se o nome de hemartrose. Vários estudos dão conta de que um derrame articular com sangue estão relacionados a lesões do LCA em mais de 80 % dos casos. Já nos casos em que a lesão ligamentar é mais antiga pode haver um derrame articular inflamatório (água no joelho) devido a lesões do menisco ou da cartilagem articular.

Sempre é preciso operar as lesões ligamentares do joelho ?

Nem sempre. Dependendo da idade, do nível de atividade da pessoa e do grau de instabilidade, pode-se optar pelo tratamento conservador, por meio de fisioterapia e adaptação das atividades. Os critérios para indicação ou não da cirurgia do ligamento cruzado anterior são relacionadas ao nível de atividade, a participação em esportes que envolvam saltos, giros, mudança de direção (ex. futebol, vôlei, dança, esqui, basquete), mas também a presença ou não de lesões associadas (menisco, cartilagem e outros ligamentos) e o grau de frouxidão ligamentar por meio das manobras clínicas. Assim, em alguns casos selecionados, com pouca instabilidade e sem dor, pode-se optar pelo tratamento não-cirúrgico, que envolve fisioterapia e mudança de atividades. Entretanto em pacientes mais jovens, com instabilidade maior, lesões associadas, a tendência é optar pelo tratamento cirúrgico.

O que é uma reconstrução ligamentar?

A Reconstrução ligamentar é a cirurgia que visa por meio da utilização de enxertos de tendões ou ligamentos reconstruir a função de um ligamento rompido. O objetivo da cirurgia de reconstrução do ligamento é restaurar a estabilidade ligamentar perdida após uma lesão.

O objetivo das reconstruções ligamentares do joelho são a restauração da anatomia e da estabilidade com o posicionamento adequado dos enxertos o mais próximo ao do original levando à melhora da dor e da função à níveis semelhantes aos de antes da cirurgia.

Como ocorre uma lesão ligamentar e quais as mais comuns?

A lesão de um ligamento ocorre quando existe um trauma ou em atividades esportivas, especialmente em esportes de contato como no futebol. As lesões podem ocorrer nos ligamentos colaterais (ligamento colateral medial ou ligamento colateral lateral) ou nos ligamentos cruzados. As lesões do ligamento cruzado posterior são mais frequentes em traumas de alta energia como em acidentes de moto ou de carro. O cruzado anterior é mais frequentemente lesionado após uma entorse.

Como é feita uma cirurgia de reconstrução ligamentar (ligamento cruzado anterior (LCA) ou ligamento cruzado posterior (LCP)?

Como estes ligamentos são intra-articulares e extrassinoviais, quando rompem não conseguem cicatrizar-se, levando a instabilidade articular. Por isso a manifestação da lesão do LCA  ou do LCP é o falseio ou a sensação de que o joelho não tem estabilidade. Sendo assim, faz-se necessária a utilização de enxerto ligamentar. O enxerto é um tecido que vai substituir o outro, que no caso é o ligamento. Os enxertos mais comumente utilizados são os do próprio paciente e do mesmo lado que será operado. São eles os tendões flexores, que são os tendões semitendíneo e o grácil da coxa, o terço central do tendão patelar e o terço central do tendão quadricipital. Todos esses têm uma resistência mecânica semelhante à dos ligamentos cruzados e dão baixa morbidade à área doadora.

Após a retirada do enxerto o procedimento é feito por artroscopia. Durante a artroscopia, observa-se toda articulação do joelho, os meniscos, a cartilagem articular, corrigem-se as eventuais lesões e são feitos os túneis por onde o enxerto será colocado e que serão com parafusos ou outros dispositivos de fixação. A cirurgia de reconstrução ligamentar é idealmente feita com a substituição (reconstrução) com um enxerto resistente, tratando-se das lesões associadas (menisco, ligamentos periféricos e lesões condrais), com um posicionamento adequado dos túneis, com a tensão apropriada e com uma fixação que permita a reabilitação precoce.

A reabilitação é importante na reconstrução do LCA?

Sem dúvida, a participação do fisioterapeuta é fundamental na recuperação da cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA). Existem protocolos bem estabelecidos para a reabilitação, que iniciam já na primeira semana após a cirurgia, ou até antes da cirurgia, até o retorno à prática desportiva. Para tanto, é fundamental respeitar o tempo adequado para a integração do enxerto.

A reconstrução ligamentar evita a artrose?

Não foi comprovado ainda na literatura médica que a realização da cirurgia ligamentar do joelho evite artrose. Porém, pode-se dizer que ao impedir a ocorrência dos falseios, acaba impedindo lesões associadas dos meniscos e da cartilagem que por fim acabarão intensificando o processo que leva a osteoartrose. Assim, a cirurgia ligamentar tem um efeito positivo na prevenção e evolução da artrose.

O que é artroscopia?

Durante muitos anos as cirurgias realizadas nos joelhos eram feitas por meio de amplas incisões para a correção de transtornos ligamentares, meniscais ou da cartilagem, que erm chamados à época de desarranjos internos do joelho. Com o advento do artroscópio tudo mudou.  Esse aparelho, composto por uma câmera e uma fibra óptica que ilumina a articulação, permitiu com mínimas incisões as lesões e demais estruturas das articulações pudessem ser vistas e tratadas de forma pouco invasiva.

Atribui-se ao Dr. Kenji Takagi, da Universidade de Tóquio, o feito de introduzir uma câmera de endoscopia em um joelho. Isso ocorreu em 1918. Mas foi após a segunda guerra mundial que se desenvolveu mais amplamente a tecnologia da artroscopia. Mas foi na década de 1970 que se desenvolveu mais amplamente e se difundiu. Foi a partir de então que se ampliou mais o conhecimento das patologias do joelho e técnicas de reconstrução através de artroscopia. Hoje com o artroscópio é possível tratar da grande maioria das patologias do joelho. Desde lesões da cartilagem articular, dos meniscos, da membrana sinovial e dos ligamentos.

O que são lesões meniscais?

Os meniscos são estruturas que aumentam a congruência da articulação do joelhos e tem várias funções na distribuição do líquido sinovial, na absorção de impacto, funcionando como um amortecedor e também contribui para a estabilização. Ele é composto de fibras colágenas e elásticas que dão aos meniscos essa propriedade de distribuição de forças. Com a idade, há uma perda da elasticidade do menisco. Assim, a lesão do menisco pode acontecer em jovens que tiveram uma entorse do joelho com mecanismo de rotação ou associada a uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) ou em pessoas que tem alguma degeneração (desgaste do menisco) e que faz parte do quadro inicial de osteoartrose.

Como é feito o tratamento das lesões do menisco?

Antes do advento da artroscopia, fazia-se com frequência a meniscectomia total aberta. Com a artroscopia, é possível retirar um pequeno fragmento do menisco onde a lesão está presente ou o reparo da lesão meniscal, sendo este tratamento ideal por meio de suturas. A preservação do menisco mantém a sua estrutura e função e impedem o desgaste da articulação (artrose). Já as lesões degenerativas do menisco devem ser avaliadas com muito critério, sendo a indicação de cirurgia, mesmo artroscópica, indicadas excepcionalmente. Nestes casos, o tratamento fisioterápico, o uso de medicamentos condroprotetores e eventualmente infiltrações articulares com ácido hialurônico podem ser opções mais indicadas.

 

 

Com funciona a articulação do Joelho?

Para conhecer o funcionamento da articulação do joelho é fundamental conhecer a estrutura, que é a anatomia.

Existem vários tipos de articulações, mas a articulação do joelho é uma articulação sinovial típica, que possui as superfícies articulares dos ossos que a compõe, que no caso do joelho é o fêmur, a tíbia e a patela.  Além disso, tem a cápsula, a membrana sinovial, os ligamentos e meniscos. Além dessa classificação de articulação temos que o joelho é uma articulação do tipo condilar.

Como é uma articulação localizada no segmento médio do membro inferior ela necessita ter duas características aparentemente contraditórias. Ter estabilidade na extensão e ter mobilidade em flexo-extensão.

ESTRUTURA ÓSSEA

O fêmur, na sua porção distal ou inferior, possui porção mais anterior a tróclea, com duas facetas a lateral, sendo a maior, indo para posterior formam uma ampla incisura chamada de intercondilar e que divide a extremidade distal do fêmur em 2 eminencias volumosas: os côndilos femorais.

Uma linha chamada côndilo-tróclea, separa a superfície dos côndilos da superfície da tróclea. Aqui separamos a articulação entre o fêmur e a patela (articulação fêmoro patelar) da articulação femoro tibial. Esta linha também é conhecida radiograficamente como linha de blumensaat.

Os côndilos femorais têm raios de curvatura diferentes. Variados de 17 a 38 mm no medial e de 12 a 60 no lateral.

Visão medial (esq) e lateral (dir), mostrando os raio de curvatura diferentes no côndilo femoral medial e lateral e a concavidade do planalto tibial medial e convexidade do planalto lateral.

TÍBIA

Na tíbia temos duas superfícies articulares. A medial é mais extensa e côncava, a lateral é plana e algo convexa. Elas são separadas pela eminência intercedidas que possui 2 tubérculos   o medial e o lateral. Eles funcionam como um verdadeiro pivô para os movimentos rotacionais do joelho.

Planaltos tibiais e espinhas tibiais

PATELA

A patela tem duas superfícies articulares a lateral mais extensa e a medial menor e côncava.

MEMBRANA SINOVIAL E O LÍQUIDO SINOVIAL

A Membrana Sinovial recobre toda a articulação do joelho e as suas funções são: manter a estabilidade articular, produzir o liquido sinovial, produzir nutrientes para a cartilagem, fagocitose e depuração, regeneração, regular a passagem de proteínas e lipídeos para a cavidade articular, da sensibilidade a articulação.

O Liquido Sinovial normal deve existir de 1 a 4ml, é transparente claro ou ligeiramente amarelado, com alta viscosidade, menos de 3g/dl de proteína e menos de 300 leucócitos, sendo menos de 25% de neutrófilos.

MENISCOS

São estruturas compostas por fibrocartilagem e que aumentam a congruência da articulação. Possuem cerca de 10 a 12 cm de extensão e altura media de 6 mm para o medial e 8 mm para o lateral. O medial tem o formato da letra C e o corpo posterior dele é o mais espesso.

Meniscos medial e lateral, observe que o medial tem o corno anterior mais fino e o posterior mais espesso, enquanto que o menisco lateral tem espessuras simétricas dos seus cornos anterior e posterior

O lateral tem o formato da letra O. Se fizermos cortes frontais os meniscos tem um aspecto de cunha ou triangulo, sendo que a parte próxima a capsula é a base desse triângulo e a parte mais articular o ápice do triângulo .

Os meniscos e conectam a outras estruturas, à cápsula articular suas inserções na área intercondilar anterior e posterior da tíbia, na região anterior os meniscos se unem pelo ligamento intermeniscal transverso. Eles se ligam ao ligamento colateral tibial ao tendão poplíteo, ao musculo semimembranáceo e ao ligamento cruzados posterior por meio dos ligamentos menisco femorais de Humphrey e Wrisberg.

Vista posterior do joelho com o ligamento de Wrisberg, conectando o menisco lateral ao ligamento cruzado posterior.

LIGAMENTOS COLATERAIS

Ligamento colateral tíbia, conhecido como ligamento colateral medial, é uma faixa fibrosa que parte do epicôndilo medial até a face medial da tíbia, sua porção mais superficial é mais anterior e mais espessa, tem uma relação próxima ao menisco mas não se fixa a ele, enquanto que a porção profunda, mais posterior se fixa ao menisco e tem 2 fascículos, o fascículo menisco-femoral e menisco tibial

Ligamento colateral medial

O ligamento colateral fibular, também chamado de ligamento colateral lateral, diferente do ligamento medial tem aspecto cordonal com 4 a 5 mm de espessura e extensão de 5 a 6 cm. Tem uma relação estreita com a inserção do bíceps, cuja bainha o envolve, com o tendão poplíteo e o menisco lateral

LIGAMENTOS CRUZADOS

Os ligamentos cruzados são intra-articulares, mas extrassinoviais, uma vez que a membrana sinovial os envolve completamente. São chamados cruzados por terem direções opostas e por se “cruzarem” na região central do joelho. Eles têm dupla obliquidade, direções opostas e cruzam-se no plano anteroposterior e no plano frontal e possuem forte resistência.

  1. Ligamento Cruzado Anterior: parte da região intercondilar anterior em direção oblíqua e para trás e para lateralmente, indo inserir-se da face posteromedial do côndilo femoral lateral.
  2. Ligamento Cruzado Posterior: origina-se na região intercondilar posterior, abaixo da linha articular e se insere no região lateral do côndilo femoral medial. Recebe reforços dos ligamentos menisco femorais anterior e posterior

Ligamentos cruzados: visão frontal e superior

Poder-se-ia pensar que a articulação do joelho dependeria apenas da estabilização dada pelos quatro ligamentos estáticos (os ligamentos colaterais e os cruzados). Não é assim, no entanto. Vários músculos contribuem dinamicamente para a estabilidade da articulação, assim como fornecem expansões capsulares bastante complexas que cada uma, à sua maneira, estabilizam a articulação.

Músculo semimembranáceo e suas inserções distais

OS MÚSCULOS PERIARTICULARES SÃO OS FLEXORES E OS EXTENSORES:

  1. Músculos extensores são os que compõe o complexo do quadríceps: são classicamente descritos como 4 (reto anterior, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio). Alguns autores consideram como estruturas distintas o vasto medial obliquo, o vasto lateral oblíquo e o músculo suspensor do coxim adiposo. Esse complexo muscular, tendíneo, retinacular e ligamentar são fundamentais para realizar a extensão do joelho e estabilizar a patela.
  2. Músculos Flexores são vários os que executam essa função, 7 ao todo. São eles: o m. bíceps femoral, o m. semi-tendíneo, o m. semi-membranáceo, o m. grácil (flexor secundário), o m. sartório, o m. poplíteo e o m. gastrocnêmio (flexor secundário)

O Trato iliotibial, que tem o ventre muscular localizado na região do quadril e cuja contração não provoca nenhum movimento no joelho deve ser considerado um estabilizador estático de grande importância na região anterolateral do joelho.

Para fins didáticos, pode-se dizer que tanto a região medial, como a região lateral do joelho possuem complexos estabilizadores, que por serem em número de quatro foram chamados de complexos quádruplos por Nicholas.

O complexo quadrúplo medial consiste do ligamento colateral medial, dos tendões da pes anserina (também chamada de pata de ganso, composta pela inserção dos tendões sartório, grácil e semitendíneo), as inserções distais do músculo semimembranáceo e a porção medial do ligamento poplíteo oblíquo e cápsula posterior.

Pata de ganso (pes anserina) e a cápsula posteromedial

O Complexo quadrúplo lateral é composto pelo trato iliobial, pelas inserções proximais do tendão poplíteo, pelo músculo bíceps e pelo ligamento colateral fibular.

Trato Iliotibial

Visão posterior do joelho, observando-se o ventre muscular do poplíteo (a), a inserção fibular do poplíteo (b), a inserção meniscocapsular e femoral do poplíteo (c), o ligamento colateral fibular (d) e a cabeça da fíbula (e)

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